Doktersverklaring voor annuleringsverzekering

Medische verklaring aanvragen voor uw annuleringsverzekering

U kunt door ziekte of medische klachten en beperkingen genoodzaakt zijn uw vakantiereis of evenement te annuleren. In dat geval vraagt uw annuleringsverzekering vaak om een doktersverklaring om uw claim in behandeling te nemen.

Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn wanneer u kort voor vertrek geblesseerd raakt, of wanneer een medische behandeling onverwacht moet starten en uitstel niet mogelijk is. Ook wanneer u lichamelijk nog in staat bent om te reizen, maar dit medisch niet verantwoord is.

Een doktersverklaring kan in deze situaties nodig zijn om uw aanvraag bij de verzekeraar te onderbouwen.

Hoe werkt het aanvragen van een medische verklaring (doktersverklaring)?

Vul onderstaande formulier in.
Deel geen medisch-inhoudelijke informatie via dit contactformulier. Wij bieden hiervoor na ontvangst kosteloos Veilig Mailen via Zivver.
Wij nemen vrijblijvend contact met u op over de verdere procedure ten aanzien van informatie die we nodig hebben en de verschuldigde kosten.
Bij akkoord verzendt u ons via Veilig Mailen de gevraagde informatie via en betaalt u de aan u verzonden factuur.
Na ontvangst van betaling en de informatie verrichten wij de inhoudelijke medische beoordeling.
Mochten wij meer of andere informatie nodig hebben dan door u is aangeleverd, dan laten wij u dit weten.
Indien wij de medische verklaring (doktersverklaring) kunnen afgeven, dan ontvangt u deze op het bij ons geregistreerde mailadres.

Onze Specifieke Voorwaarden Voor Medische Verklaringen zijn van toepassing op deze dienstverlening.

Aanvragen doktersverklaring voor een annuleringsverzekering

Na indienen van uw aanvraag zal een van onze arts-medisch adviseurs contact met u opnemen via het opgegeven e-mailadres of telefoonnummer. Het toepasselijk tarief zal dan ook (vrijblijvend) met u worden besproken.

Uw vraag *

Ik wil een medische verklaring aanvragen ten behoeve van een annuleringsverzekering (vakantiereis of evenement)

Welke verzekeringsmaatschappij gaat het om? (naam, link naar website) *

Uw vraag in het kort (geen medische of gezondheidsgegevens invullen!) *

Aanhef *

de heer
mevrouw

Voorletters (initialen) *

Tussenvoegsel

Achternaam *

E-mailadres *

Telefoonnummer waarop ik eventueel goed bereikbaar ben *

Let op! Om de privacy van alle betrokkenen te kunnen waarborgen mag dit formulier niet gebruikt worden voor het delen van medische informatie. Wij zullen deze later, langs een veilige weg, bij u opvragen, bijvoorbeeld telefonisch, of via veilig email (Zivver, gratis voor onze cliënten).

Verder hebben wij uw toestemming nodig om de via dit formulier en later aangeleverde medische en overige informatie te verwerken. Medische gegevens vragen wij later, zo nodig, via een veilige weg bij u op.

Toestemming verwerking persoonsgegevens *

Ik geef toestemming voor verwerking van de via dit formulier aangeleverde gegevens voor de beoordeling van de aanvraag en het opnemen van contact. Voor zover ik gegevens van derden invul, verklaar ik dat ik daartoe bevoegd of gemachtigd ben. Dit formulier is niet bedoeld voor medische of andere bijzondere persoonsgegevens; deze mogen hier niet worden ingevuld. Indien dit toch gebeurt, geef ik ArtsTotaal toestemming om deze gegevens alsnog te verwerken, uitsluitend voor zover noodzakelijk om de aanmelding vast te leggen, de aanvraag zorgvuldig af te handelen en verdere communicatie via een veilige weg voort te zetten. Voor later via veilige weg aangeleverde medische of andere persoonsgegevens, waaronder bijzondere persoonsgegevens, geef ik uitdrukkelijk toestemming voor verwerking, voor zover noodzakelijk voor de aangevraagde medische beoordeling en bijbehorende administratieve afhandeling.

Dit formulier dient tot het vastleggen van basisgegevens en -afspraken en tot het starten van overleg tussen partijen. Door het invullen en verzenden van dit formulier komt nog geen definitieve overeenkomst van opdracht of andere overeenkomst buiten deze kaders tot stand, tenzij dit uitdrukkelijk anders is vermeld. Aan het verzenden van dit formulier kunnen daarom nog geen rechten worden ontleend. Op al onze leveringen, diensten en communicatie/uitingen is het navolgende van toepassing, steeds voor zover relevant en toepasselijk. Alle documenten zijn via de respectieve hyperlinks inzichtelijk en af te drukken:

Omvang van de dienst en toepasselijke voorwaarden/bepalingen *

Ik begrijp en aanvaard, dat de medische beoordeling een vooraf te betalen dienstverlening is, ongeacht de uitkomst, indien en nadat tussen partijen een overeenkomst tot stand is gekomen. Ik heb de thans toepasselijke Specifieke Voorwaarden Voor Medische Verklaringen, de Algemene Voorwaarden en de Klachtenregeling gelezen en aanvaard. Ook heb ik kennisgenomen van de Privacyverklaring.

Voor consumenten geldt een wettelijke herroepingstermijn van 14 dagen, waarbinnen u een overeenkomst kosteloos kunt ontbinden. Deze termijn vangt aan nadat de overeenkomst tot stand is gekomen. Wij kunnen uw aanvraag pas na deze termijn in behandeling nemen, tenzij u uitdrukkelijk verzoekt om hiermee onmiddellijk te beginnen. Indien u daarna toch herroept, kunnen, voor zover wettelijk toegestaan, kosten verschuldigd zijn voor reeds verrichte werkzaamheden. Medische verklaringen worden niet verstrekt zonder volledige vooruitbetaling. Als niet-consument geldt voorgenoemd wettelijk herroepingsrecht niet.

Uitvoering direct aanvangen *

Ik verzoek, voor zover ik handel als consument, uitdrukkelijk om onmiddellijke uitvoering van de medische beoordeling binnen de herroepingstermijn en erken dat ik mijn herroepingsrecht verlies zodra de dienst volledig is uitgevoerd. Ik begrijp dat, indien ik herroep nadat de uitvoering is begonnen maar vóór volledige afronding, ik een evenredige vergoeding verschuldigd ben voor de reeds verrichte werkzaamheden.